WIKI. ULTRASONOGRAFIA DOPPLER Y SU UTILIDAD EN OBSTETRICIA. Desde la década del 80, las técnicas de ecografía Doppler han permitido entender de manera más precisa la hemodinamia fetoplacentaria y sus variantes fisiológicas. Igualmente han ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna y así impactar de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal. El objetivo de la siguiente revisión es ofrecer al médico una visión clara y concisa de las utilidades de la ecografía Doppler, lo cual le permitirá aplicarla en su práctica diaria. BASES FISIOLOGICAS Circulación fetal
El feto obtiene el oxígeno a partir de la placenta y a través de la vena umbilical. Este volumen de oxígeno debe ser distribuido de manera óptima a los órganos que requieren mayor aporte como son el corazón y el cerebro. Para lograr esto, el feto cuenta con cuatro shunts fisiológicos (ductus venoso, foramen oval, ductus arterioso y arteria umbilical) (ver figura 2)que permiten que la sangre con una concentración más alta de oxígeno llegue rápidamente a su destino y que, a nivel placentario se dé un intercambio adecuado de nutrientes y fluidos. [1]
Figura N 2. Circulación fetal. Shunts fisiológicos.
Figura_N_2._Circulación_fetal._Shunts_fisiológicos..jpg Inicialmente, la sangre altamente oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical, de allí, el torrente sanguíneo que viene por este vaso toma dos rutas: la vena hepática izquierda (que lleva los nutrientes al hígado) o el ductus venoso (que se une a la vena cava inferior). El ductus venoso es una estructura vascular pequeña (aproximadamente 2 mm a las 12 semanas de gestación) que por tener un calibre menor que la vena umbilical actúa como un acelerador de flujo o jet. (Ver figura 3)La sangre altamente oxigenada ingresa a mayor velocidad a la vena cava inferior y así evita ser mezclada con la sangre poco oxigenada que normalmente transporta este vaso; de la misma manera, esta mayor velocidad del flujo sanguíneo facilita su paso de la aurícula derecha a la izquierda a través del foramen oval. De esta forma, sangre con alto contenido de oxígeno llega de manera expedita al ventrículo izquierdo y a través de la aorta es transportada al corazón (arterias coronarias) y cerebro (tronco braquiocefálico). Sin embargo, no toda la sangre procedente del ductus venoso toma esta ruta. Parte de este volumen pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho y de allí es eyectado por la arteria pulmonar.[2]
Izquierda onda normal (s) sístole ventricular, (D) diástole ventricular, (A) sístole auricular, se debe valorar de manera cualitativa, observando que la onda (A) se encuentre por encima de la línea media, cuando esta está ausente o reversa se considera anormal, (figura derecha)
Para obviar la circulación pulmonar, poco funcional en el estado fetal, existe un tercer shunts que es el ductus arterioso //(Ver figura 4//), que une la arteria pulmonar con la aorta descendente y así facilita que esa sangre sea rápidamente distribuida al resto de la economía corporal. Finalmente, la sangre con poco contenido de oxígeno es llevada a la placenta a través de las arterias umbilicales para que allí se genere el intercambio gaseoso y nutricio. [3]
Figura N 4. Ductus arterioso.
Figura_N_4._Ductus_arterioso..jpg Ductus arterioso es un shunts fisiológico que comunica el tronco de la pulmonar con la aorta descendente. (Resaltado en color violeta en la gráfica).
Circulación uterina materna
La arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo (Ver figura 5).Este vaso en estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta resistencia, asociado a presencia de incisura prediastólica en la valoración Doppler (Ver figura 6[CP5] ).Alrededor de la octava a novena semana de gestación se da la primera ola de invasión trofoblástica que genera cambios iniciales de la vasculatura placentaria. Luego, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria uterina, convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, alto volúmenes diastólicos (aumento de hasta diez veces el flujo basal) y además con pérdida de la incisura.[4]
Figura N 5. Arteria uterina.
Figura N 5. Arteria uterina. Figura N 6. Incisura prediastólica
Realizar estudio de la arteria uterina permite evaluar el flujo diastólico de esta y de manera indirecta la perfusión placentaria, sirve de tamizaje para trastornos hipertensivos del embarazo y RCIU.
Desde el punto de vista anatómico, la arteria uterina es rama de la arteria ilíaca interna y cruza la arteria iliaca externa. La forma de buscarla, consiste en la localización del transductor en la fosa ilíaca materna por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Allí se visualiza la arteria iliaca externa, luego se activa el power Doppler o el Doppler color y aparecerá la arteria uterina cruzando la ilíaca. El punto exacto de medida es justo antes del entrecruzamiento vascular.
Los índices utilizados para valorar la arteria uterina son la relación sístole / diástole (S/D), el índice de pulsatilidad (IP), el índice de resistencia (IR) y el índice de la incisura (de poco uso en la actualidad). (Ver figura 7) De todos ellos, el que tiene mayor uso y aplicabilidad es el IP.
Los índices de corte para la normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2.4, IR menor de 0.56 e IP menor de 1.45. Esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado.
MORFOLOGIA Y LOCALIZACIÓN DE DUCTUS VENOSO (DV)
Se puede localizar de dos maneras. La primera de ella es realizando un corte sagital del producto y utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se puede observar la turbulencia generada por la sangre a dicho nivel, usualmente distal al corazón. La segunda forma es tomando un corte axial (ligeramente diagonal) del feto entre el corazón y la cámara gástrica, allí el Doppler es ubicado en la porción central de la imagen y usualmente se obtiene el sonido y la morfología características del ductus venoso. (Ver figura 8)**[5]****[6]**
La onda del ductus venoso en condiciones normales es de tipo bimodal (dos picos) monofásica (no traspasa la line a de base) y quizá lo más importante de ella, es que la contracción atrial es positiva (onda A). (Ver figura 9) Cuando se dan alteraciones en su morfología, estas consisten básicamente en la pérdida de positividad de la contracción auricular, lo cual podría suponer un mecanismo incipiente de falla cardiaca fetal y además un marcador de aneuploidías y cardiopatías. El diámetro del ductus venoso genera cierta dificultad en la valoración del mismo por lo que se requiere que el personal que realice este tipo de pruebas cuente con un entrenamiento especial, dado que una toma inadecuada puede permitir contaminación con vasos cercanos y terminar falseando el resultado. [7]
Figura N 9. Onda ductus venoso normal y anormal
Figura N 9. Onda ductus venoso normal y anormal
Figura_N_9._Onda_ductus_venoso_normal_y_anormal.pngFigura_N_9._Onda_ductus_venoso_normal_y_anormal.2.png Izquierda onda normal (s) sístole ventricular, (D) diástole ventricular, (A) sístole auricular, se debe valorar de manera cualitativa, observando que la onda (A) se encuentre por encima de la línea media, cuando esta está ausente o reversa se considera anormal, (figura derecha)
El ductus venoso es el reflejo de la función del ventrículo izquierdo y permite hacerse una idea de la precarga y la contractilidad miocárdica. En procesos que lleven a la hipoxemia crónica hay una alteración de la función miocárdica así como flujo revertido al final de la diástole, esto se refleja en la morfología Doppler de las ondas del ductus venoso (inversión de la onda A). Esta morfología anómala sugiere que el feto está empezando un proceso de descompensación hemodinámica. [8] REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA
El mecanismo fisiopatológico implicado dentro de la génesis de la regurgitación tricuspídea es similar al observado en la alteración del ductus venoso y básicamente corresponde a una falla cardiaca temprana. (Ver figura 10)Normalmente en el feto hay un grado de regurgitación fisiológica, cuya velocidad usualmente no excede los 50 cm/s. se considera entonces que dicho parámetro es positivo cuando su velocidad sobrepasa los 80 cm/s. Su utilidad como marcador aislado de aneuploidías no ha podido ser comprobada, sin embargo, al combinarse con otros parámetros la sensibilidad de ellos en conjunto aumenta, llegando a ser del 95% con una tasa de falsos positivos menor del 5%.
Figura N 10. Regurgitación tricuspídea.
Figura_N_10._Regurgitación_tricuspídea..jpg Colocando el Doppler a nivel de la válvula tricuspídea la evidencia de regurgitación con una velocidad mayor de 80cm/seg y en más del 50% de los trazos, sirve como tamizaje de aneuploidías y cardiopatía. ARTERIA UMBILICAL
La arteria umbilical es el reflejo de la circulación placentaria y como tal presenta patrones de flujo similares a los de la arteria uterina y contrarios a los de la arteria cerebral media. Normalmente, la umbilical presenta una morfología de alto flujo y baja impedancia, no obstante, ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario estos patrones comienzan a presentar cambios patológicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay factores técnicos que pueden afectar los resultados obtenidos. Hoy en día se recomienda que el asa de cordón estudiada se encuentre en una posición lo más vertical posible y cercano a la inserción placentaria para que el estudio sea suficientemente confiable. (Ver figura 11)**[9]**
Se aprecia con la flecha azul el abundante flujo diastólico a nivel de la arteria umbilical con flujo normal, indicando la baja resistencia que presenta.
Los índices a valorar en la arteria umbilical son los mismos descritos para la arteria uterina: IR, IP y la relación S/D y también en este caso el de mayor importancia es el IP. Los hallazgos anormales para la arteria umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos. ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)
Al contrario de lo descrito para la arteria uterina y umbilical, el patrón de flujo normal en la ACM es de alta resistencia y bajo flujo, de allí se deduce entonces que en caso de alteración los índices son anormalmente bajos. La ACM es rama directa de la carótida interna y es el vaso que ofrece mayor aporte sanguíneo al tejido encefálico.
La ACM es el vaso en el cual se empiezan a evidenciar los fenómenos de redistribución que serán descritos más adelante y de la misma manera, es el vaso de elección para el estudio de anemia fetal. (Ver figura 12)**[10]**
Figura N 12. Arteria cerebral media.
Figura_N_12._Arteria_cerebral_media..png Cuando el IP de la ACM se encuentra por debajo del percentil 5, muestra cómo se describió en la fisiopatología de la RCIU, que el feto tiene que producir vasodilatación de los vasos cerebrales para mantener la perfusión de este órgano vital (redistribución vascular fetal), así como del corazón y las glándulas suprarrenales.
APLICACIONES PRUEBAS DE TAMIZAJETamizaje de aneuploidías
Según las recomendaciones de la fetal foundation, se sugiere realizar un tamizaje secuencial a todas las mujeres embarazadas con el fin de detectar de manera ágil aquellas con riesgo de tener un feto aneuploidías.
El tamizaje secuencial se realiza de la siguiente manera: toda mujer tiene un riesgo base, obtenido de a partir de su edad cronológica y su edad gestacional. Este riesgo basal es modificado con la aplicación de pruebas bioquímicas (B-HCG libre, PAPP-A proteína plasmática asociada al embarazo) y ecográficas (sonolucencia nucal) (Ver figura 13), cuyo resultado positivo o negativo brinda una razón de probabilidades (razón de verosimilitud) que proveen un nuevo valor de riesgo. Si este riesgo es mayor de 1/200 la paciente debe ir a una prueba invasiva de diagnóstico (amniocentesis, biopsia de vellosidades corionicas o cordocentesis) (Ver figura 14)para la realización de cariotipo fetal. Si el valor de riesgo es menor de 1/1000 esa paciente solo requiere el seguimiento rutinario. Sin embargo, si el valor de riesgo se encuentra entre 1/200 y 1/1000 entra en juego el cuádruple marcador ecográfico con el fin de evitar procedimientos invasivos innecesarios. El cuádruple marcador consiste en la observación de sonolucencia nucal, el hueso nasal (Ver figura 15),la morfología de la onda del ductus venoso y la regurgitación tricuspídea (estas dos últimas valoradas por ecografía Doppler). Vale la pena recordar que cuando los ítems del cuádruple marcador se encuentran alterados pero el feto presenta un cariotipo normal, la posibilidad de una cardiopatía esta alrededor del 50%. [11]
Figura N 13. Sonolucencia nucal.**[12]**
Figura_N_13._Sonolucencia_nucal..jpg Se considera el factor de tamizaje con mayor importancia para aneuploidías, existen valores según edad materna y gestacional, sin embargo, debe ser menor de 3 mm entre semana 11 a 13+6.
Figura N 14. Biopsia vellosidades corionicas. Amniocentesis.
[[image:fusmobgin/Figura_N_15._Hueso_nasal.gif|Figura_N_15._Hueso_nasal.gif]] Hueso nasal es ausente en la mayoría de fetos con trisomía 21, 18 y 13 Tamizaje para insuficiencia placentaria
El estudio ultrasonográfico Doppler de la arteria uterina se ha utilizado como prueba de tamizaje para patologías derivadas de insuficiencia placentaria. Dentro del espectro de situaciones anómalas que pueden ser tamizadas mediante el estudio de la arteria uterina (Ver figura N 5 y 6)se encuentran: trastornos hipertensivos, RCIU, resultado perinatal adverso y muerte fetal; de la misma manera este método de tamizaje también presenta utilidad como predictor de la severidad de los cuadros.
La principal ventaja de la prueba consiste en su alta especificidad (>90%), mientras que su mayor inconveniente es su baja sensibilidad (aproximadamente 60-70%). Esto quiere decir que aquellas pacientes con pruebas normales tienen pocas pasibilidades de desarrollar insuficiencia placentaria, mientras que aquellas con pruebas anormales tienen un 60% de posibilidades de desarrollar enfermedad. [13] Figura_N_5._Arteria_uterina..png Figura_N_6._Incisura_prediastólica.png PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico de RCIU
Quizá donde mayor desarrollo ha tenido el estudio de ecografía Doppler vascular fetal ha sido en la vigilancia de la RCIU. En la actualidad se conoce de manera más o menos clara cuales son los fenómenos vasculares presentados en un feto con restricción y cuál es la secuencia cronológica de ellos. Además el Doppler facilita la distinción entre aquellos fetos sanos pequeños para la edad gestacional y aquellos con patología establecida. Se considera que aquellos productos de la gestación con peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, deberían ir a un estudio Doppler de rutina, para así establecer o descartar el diagnostico.
Establecer de manera clara el diagnóstico de RCIU es de vital importancia, dado que a través del estudio Doppler podemos saber cuál es el momento adecuado para desembarazar a la paciente.
Los vasos estandarizados para evaluar son la arteria umbilical y cerebral media, en caso de que estos presenten patrones anormales se deberán realizar además estudios de vasos venosos (ductus venoso y vena umbilical). (Ver tabla N 1)**[14]**
Diagnóstico de anemia fetal
En la obstetricia moderna uno de los principales objetivos es tratar de disminuir la cantidad de procedimientos invasivos y buscar pruebas diagnósticas que los reemplacen de manera confiable. Quizá uno de los campos en los que más se ha avanzado es en el diagnóstico de la anemia fetal. Es importante recordar que las principales causas son los cuadros de isoinmunización, ya sea al factor Rh o a los subgrupos sanguíneos y la infección por el parvovirus B-19.
Así como en la vida adulta, la anemia en el feto genera cambios hemodinámicos importantes. Inicialmente debido a la baja masa eritrocitaria se aumenta el gasto cardiaco tratando de suplir las demandas de oxígeno y de la misma manera al haber una menor cantidad de hematíes circulantes la viscosidad sanguínea disminuye llevando a una mayor velocidad de la sangre dentro del compartimiento intravascular. Este cambio de velocidad puede ser valorado con Doppler, se encontró que el pico de velocidad sistólico en la arteria cerebral media (Ver figura N 16)posee una clara relación con el grado de anemia fetal y que tenía una sensibilidad y especificidad por lo menos igual al estudio delta 450 en líquido amniótico y con la ventaja de ser una prueba no invasiva.
El estudio de la ACM mediante velocimetria Doppler permite tomar acciones terapéuticas en casos severos (cordocentesis – transfusión in útero) sin realizar pruebas invasivas previamente; el seguimiento deberá realizarse semanalmente para descubrir en que momento el feto necesita terapia invasiva. Sin embargo, este estudio no se considera una prueba de tamizaje y por tanto, no se realiza de manera general sino solo para casos seleccionados. [15]
Figura N 16. Velocimetria Doppler arteria cerebral media.
BIBLIOGRAFIA//**[1]**//Kiserud T, Acharia G. The fetal circulation. Prenat Diag. 2004; 24: 1049-59
//**[2]**//Andrew C.G. Breeze MD. Prediction and perinatal outcomes of fetal growth restriction. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 383-397.
//**[3]**// Gratacos E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabrero L. Medicina Fetal. 1 edición. Panamericana editorial. 2009 - pag 639-650 //**[4]**//Victoria P. Doppler ultrasonography assessment in maternal-fetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
//**[5]**//Green P, Alfirevic Z. The evidence base for fetal medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:75-83.
//**[6]**// Kiserud T, Rasmussen S, Skulstad SM, Blood flow and degree of shunting through the ductus venosus in human fetus. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 147-53
[7] Gratacos E, Figueras F, Hernandez E, Puerto B. Doppler en Medicina Fetal. 1 edición. Panamericana. 2010
//**[8]**// Giancarlo Mari. Doppler Vascular Changes in Intrauterine Growth Restriction. Semin Perinatol 32:140-147- 2008.
[9]Creasy R, Robert R. Fetal growth restriction. En: Creasy R, Resnik R. Maternal-fetal medicine principles andpractice. 5th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2004. p. 495-513.
//**[10]**// Protocolo de manejo de los fetos con restricción del crecimiento intrauterino. Unidad de Medicina Fetal Hospital de Vall Hebron. España, 2007.
//**[11]**//Gratacos E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabrero L. Medicina Fetal. 1 edición. Panamericana editorial. 2009 - pag 639-650 //**[12]**// Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first trimester sonografic markers of chromosomal abnormalites. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 45-67
//**[13]**// Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts antenatal, surveillance, diagnosis and management. Americam Journal Obstetric and gynecologic. Abril 2011.
//**[14]**//Chauhan S, Gupta L, Hendrix N, Berghella V. Intrauterine growth restriction: comparison of American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009;200:409
//**[15]**// Mari G, Zimmermann R, Moisek, Deter R. Correlation between ,idle cerebral artery peak systolic velocity and fetal hemoglobin after previous intrauterine transfusions. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1117-20
Desde la década del 80, las técnicas de ecografía Doppler han permitido entender de manera más precisa la hemodinamia fetoplacentaria y sus variantes fisiológicas. Igualmente han ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna y así impactar de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal. El objetivo de la siguiente revisión es ofrecer al médico una visión clara y concisa de las utilidades de la ecografía Doppler, lo cual le permitirá aplicarla en su práctica diaria.
BASES FISIOLOGICAS
Circulación fetal
El feto obtiene el oxígeno a partir de la placenta y a través de la vena umbilical. Este volumen de oxígeno debe ser distribuido de manera óptima a los órganos que requieren mayor aporte como son el corazón y el cerebro. Para lograr esto, el feto cuenta con cuatro shunts fisiológicos (ductus venoso, foramen oval, ductus arterioso y arteria umbilical) (ver figura 2)que permiten que la sangre con una concentración más alta de oxígeno llegue rápidamente a su destino y que, a nivel placentario se dé un intercambio adecuado de nutrientes y fluidos. [1]
Figura_N_2._Circulación_fetal._Shunts_fisiológicos..jpg
Inicialmente, la sangre altamente oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical, de allí, el torrente sanguíneo que viene por este vaso toma dos rutas: la vena hepática izquierda (que lleva los nutrientes al hígado) o el ductus venoso (que se une a la vena cava inferior). El ductus venoso es una estructura vascular pequeña (aproximadamente 2 mm a las 12 semanas de gestación) que por tener un calibre menor que la vena umbilical actúa como un acelerador de flujo o jet. (Ver figura 3 )La sangre altamente oxigenada ingresa a mayor velocidad a la vena cava inferior y así evita ser mezclada con la sangre poco oxigenada que normalmente transporta este vaso; de la misma manera, esta mayor velocidad del flujo sanguíneo facilita su paso de la aurícula derecha a la izquierda a través del foramen oval. De esta forma, sangre con alto contenido de oxígeno llega de manera expedita al ventrículo izquierdo y a través de la aorta es transportada al corazón (arterias coronarias) y cerebro (tronco braquiocefálico). Sin embargo, no toda la sangre procedente del ductus venoso toma esta ruta. Parte de este volumen pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho y de allí es eyectado por la arteria pulmonar.[2]
Figura_N_3._Ductus_venoso.jpg
Figura_N_3._Ductus_venoso_2.jpg
Izquierda onda normal (s) sístole ventricular, (D) diástole ventricular, (A) sístole auricular, se debe valorar de manera cualitativa, observando que la onda (A) se encuentre por encima de la línea media, cuando esta está ausente o reversa se considera anormal, (figura derecha)
Para obviar la circulación pulmonar, poco funcional en el estado fetal, existe un tercer shunts que es el ductus arterioso //(Ver figura 4// ), que une la arteria pulmonar con la aorta descendente y así facilita que esa sangre sea rápidamente distribuida al resto de la economía corporal. Finalmente, la sangre con poco contenido de oxígeno es llevada a la placenta a través de las arterias umbilicales para que allí se genere el intercambio gaseoso y nutricio. [3]
Figura_N_4._Ductus_arterioso..jpg
Ductus arterioso es un shunts fisiológico que comunica el tronco de la pulmonar con la aorta descendente. (Resaltado en color violeta en la gráfica).
Circulación uterina materna
La arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo (Ver figura 5).Este vaso en estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta resistencia, asociado a presencia de incisura prediastólica en la valoración Doppler (Ver figura 6[CP5] ).Alrededor de la octava a novena semana de gestación se da la primera ola de invasión trofoblástica que genera cambios iniciales de la vasculatura placentaria. Luego, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria uterina, convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, alto volúmenes diastólicos (aumento de hasta diez veces el flujo basal) y además con pérdida de la incisura.[4]
Figura_N_5._Arteria_uterina..png Figura_N_6._Incisura_prediastólica.png
Realizar estudio de la arteria uterina permite evaluar el flujo diastólico de esta y de manera indirecta la perfusión placentaria, sirve de tamizaje para trastornos hipertensivos del embarazo y RCIU.
Desde el punto de vista anatómico, la arteria uterina es rama de la arteria ilíaca interna y cruza la arteria iliaca externa. La forma de buscarla, consiste en la localización del transductor en la fosa ilíaca materna por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Allí se visualiza la arteria iliaca externa, luego se activa el power Doppler o el Doppler color y aparecerá la arteria uterina cruzando la ilíaca. El punto exacto de medida es justo antes del entrecruzamiento vascular.
Los índices utilizados para valorar la arteria uterina son la relación sístole / diástole (S/D), el índice de pulsatilidad (IP), el índice de resistencia (IR) y el índice de la incisura (de poco uso en la actualidad). (Ver figura 7) De todos ellos, el que tiene mayor uso y aplicabilidad es el IP.
Figura_N_7._Índices_Doppler.png
Los índices de corte para la normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2.4, IR menor de 0.56 e IP menor de 1.45. Esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado.
MORFOLOGIA Y LOCALIZACIÓN DE DUCTUS VENOSO (DV)
Se puede localizar de dos maneras. La primera de ella es realizando un corte sagital del producto y utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se puede observar la turbulencia generada por la sangre a dicho nivel, usualmente distal al corazón. La segunda forma es tomando un corte axial (ligeramente diagonal) del feto entre el corazón y la cámara gástrica, allí el Doppler es ubicado en la porción central de la imagen y usualmente se obtiene el sonido y la morfología características del ductus venoso. (Ver figura 8)**[5]****[6]**
Figura_N_8._Ductus_venoso.jpg
La onda del ductus venoso en condiciones normales es de tipo bimodal (dos picos) monofásica (no traspasa la line a de base) y quizá lo más importante de ella, es que la contracción atrial es positiva (onda A). (Ver figura 9) Cuando se dan alteraciones en su morfología, estas consisten básicamente en la pérdida de positividad de la contracción auricular, lo cual podría suponer un mecanismo incipiente de falla cardiaca fetal y además un marcador de aneuploidías y cardiopatías. El diámetro del ductus venoso genera cierta dificultad en la valoración del mismo por lo que se requiere que el personal que realice este tipo de pruebas cuente con un entrenamiento especial, dado que una toma inadecuada puede permitir contaminación con vasos cercanos y terminar falseando el resultado. [7]
Figura_N_9._Onda_ductus_venoso_normal_y_anormal.png Figura_N_9._Onda_ductus_venoso_normal_y_anormal.2.png
Izquierda onda normal (s) sístole ventricular, (D) diástole ventricular, (A) sístole auricular, se debe valorar de manera cualitativa, observando que la onda (A) se encuentre por encima de la línea media, cuando esta está ausente o reversa se considera anormal, (figura derecha)
El ductus venoso es el reflejo de la función del ventrículo izquierdo y permite hacerse una idea de la precarga y la contractilidad miocárdica. En procesos que lleven a la hipoxemia crónica hay una alteración de la función miocárdica así como flujo revertido al final de la diástole, esto se refleja en la morfología Doppler de las ondas del ductus venoso (inversión de la onda A). Esta morfología anómala sugiere que el feto está empezando un proceso de descompensación hemodinámica. [8]
REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA
El mecanismo fisiopatológico implicado dentro de la génesis de la regurgitación tricuspídea es similar al observado en la alteración del ductus venoso y básicamente corresponde a una falla cardiaca temprana. (Ver figura 10)Normalmente en el feto hay un grado de regurgitación fisiológica, cuya velocidad usualmente no excede los 50 cm/s. se considera entonces que dicho parámetro es positivo cuando su velocidad sobrepasa los 80 cm/s. Su utilidad como marcador aislado de aneuploidías no ha podido ser comprobada, sin embargo, al combinarse con otros parámetros la sensibilidad de ellos en conjunto aumenta, llegando a ser del 95% con una tasa de falsos positivos menor del 5%.
Figura_N_10._Regurgitación_tricuspídea..jpg
Colocando el Doppler a nivel de la válvula tricuspídea la evidencia de regurgitación con una velocidad mayor de 80cm/seg y en más del 50% de los trazos, sirve como tamizaje de aneuploidías y cardiopatía.
ARTERIA UMBILICAL
La arteria umbilical es el reflejo de la circulación placentaria y como tal presenta patrones de flujo similares a los de la arteria uterina y contrarios a los de la arteria cerebral media. Normalmente, la umbilical presenta una morfología de alto flujo y baja impedancia, no obstante, ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario estos patrones comienzan a presentar cambios patológicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay factores técnicos que pueden afectar los resultados obtenidos. Hoy en día se recomienda que el asa de cordón estudiada se encuentre en una posición lo más vertical posible y cercano a la inserción placentaria para que el estudio sea suficientemente confiable. (Ver figura 11)**[9]**
Figura_N_11._Arteria_umbilical..png Figura_N_11._Arteria_umbilical_2.png
Se aprecia con la flecha azul el abundante flujo diastólico a nivel de la arteria umbilical con flujo normal, indicando la baja resistencia que presenta.
Los índices a valorar en la arteria umbilical son los mismos descritos para la arteria uterina: IR, IP y la relación S/D y también en este caso el de mayor importancia es el IP. Los hallazgos anormales para la arteria umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)
Al contrario de lo descrito para la arteria uterina y umbilical, el patrón de flujo normal en la ACM es de alta resistencia y bajo flujo, de allí se deduce entonces que en caso de alteración los índices son anormalmente bajos. La ACM es rama directa de la carótida interna y es el vaso que ofrece mayor aporte sanguíneo al tejido encefálico.
La ACM es el vaso en el cual se empiezan a evidenciar los fenómenos de redistribución que serán descritos más adelante y de la misma manera, es el vaso de elección para el estudio de anemia fetal. (Ver figura 12)**[10]**
Figura_N_12._Arteria_cerebral_media..png
Cuando el IP de la ACM se encuentra por debajo del percentil 5, muestra cómo se describió en la fisiopatología de la RCIU, que el feto tiene que producir vasodilatación de los vasos cerebrales para mantener la perfusión de este órgano vital (redistribución vascular fetal), así como del corazón y las glándulas suprarrenales.
APLICACIONES
PRUEBAS DE TAMIZAJE Tamizaje de aneuploidías
Según las recomendaciones de la fetal foundation, se sugiere realizar un tamizaje secuencial a todas las mujeres embarazadas con el fin de detectar de manera ágil aquellas con riesgo de tener un feto aneuploidías.
El tamizaje secuencial se realiza de la siguiente manera: toda mujer tiene un riesgo base, obtenido de a partir de su edad cronológica y su edad gestacional. Este riesgo basal es modificado con la aplicación de pruebas bioquímicas (B-HCG libre, PAPP-A proteína plasmática asociada al embarazo) y ecográficas (sonolucencia nucal) (Ver figura 13), cuyo resultado positivo o negativo brinda una razón de probabilidades (razón de verosimilitud) que proveen un nuevo valor de riesgo. Si este riesgo es mayor de 1/200 la paciente debe ir a una prueba invasiva de diagnóstico (amniocentesis, biopsia de vellosidades corionicas o cordocentesis) (Ver figura 14)para la realización de cariotipo fetal. Si el valor de riesgo es menor de 1/1000 esa paciente solo requiere el seguimiento rutinario. Sin embargo, si el valor de riesgo se encuentra entre 1/200 y 1/1000 entra en juego el cuádruple marcador ecográfico con el fin de evitar procedimientos invasivos innecesarios. El cuádruple marcador consiste en la observación de sonolucencia nucal, el hueso nasal (Ver figura 15),la morfología de la onda del ductus venoso y la regurgitación tricuspídea (estas dos últimas valoradas por ecografía Doppler). Vale la pena recordar que cuando los ítems del cuádruple marcador se encuentran alterados pero el feto presenta un cariotipo normal, la posibilidad de una cardiopatía esta alrededor del 50%. [11]
Figura_N_13._Sonolucencia_nucal..jpg
Se considera el factor de tamizaje con mayor importancia para aneuploidías, existen valores según edad materna y gestacional, sin embargo, debe ser menor de 3 mm entre semana 11 a 13+6.
Figura_N_14._Biopsia_vellosidades_corionicas._Amniocentesis..jpg
Amniocentesis que se realiza entre semana 14-17 idealmente (izquierda) y biopsia de vellosidades corionicas en gestaciones menores de 14 semanas (derecha).
[[image:fusmobgin/Figura_N_15._Hueso_nasal.gif|Figura_N_15._Hueso_nasal.gif]]
Hueso nasal es ausente en la mayoría de fetos con trisomía 21, 18 y 13
Tamizaje para insuficiencia placentaria
El estudio ultrasonográfico Doppler de la arteria uterina se ha utilizado como prueba de tamizaje para patologías derivadas de insuficiencia placentaria. Dentro del espectro de situaciones anómalas que pueden ser tamizadas mediante el estudio de la arteria uterina (Ver figura N 5 y 6)se encuentran: trastornos hipertensivos, RCIU, resultado perinatal adverso y muerte fetal; de la misma manera este método de tamizaje también presenta utilidad como predictor de la severidad de los cuadros.
La principal ventaja de la prueba consiste en su alta especificidad (>90%), mientras que su mayor inconveniente es su baja sensibilidad (aproximadamente 60-70%). Esto quiere decir que aquellas pacientes con pruebas normales tienen pocas pasibilidades de desarrollar insuficiencia placentaria, mientras que aquellas con pruebas anormales tienen un 60% de posibilidades de desarrollar enfermedad. [13]
Figura_N_5._Arteria_uterina..png
Figura_N_6._Incisura_prediastólica.png
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico de RCIU
Quizá donde mayor desarrollo ha tenido el estudio de ecografía Doppler vascular fetal ha sido en la vigilancia de la RCIU. En la actualidad se conoce de manera más o menos clara cuales son los fenómenos vasculares presentados en un feto con restricción y cuál es la secuencia cronológica de ellos. Además el Doppler facilita la distinción entre aquellos fetos sanos pequeños para la edad gestacional y aquellos con patología establecida. Se considera que aquellos productos de la gestación con peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, deberían ir a un estudio Doppler de rutina, para así establecer o descartar el diagnostico.
Establecer de manera clara el diagnóstico de RCIU es de vital importancia, dado que a través del estudio Doppler podemos saber cuál es el momento adecuado para desembarazar a la paciente.
Los vasos estandarizados para evaluar son la arteria umbilical y cerebral media, en caso de que estos presenten patrones anormales se deberán realizar además estudios de vasos venosos (ductus venoso y vena umbilical). (Ver tabla N 1)**[14]**
Tabla_N_1._Clasificación_RCIU..png
Diagnóstico de anemia fetal
En la obstetricia moderna uno de los principales objetivos es tratar de disminuir la cantidad de procedimientos invasivos y buscar pruebas diagnósticas que los reemplacen de manera confiable. Quizá uno de los campos en los que más se ha avanzado es en el diagnóstico de la anemia fetal. Es importante recordar que las principales causas son los cuadros de isoinmunización, ya sea al factor Rh o a los subgrupos sanguíneos y la infección por el parvovirus B-19.
Así como en la vida adulta, la anemia en el feto genera cambios hemodinámicos importantes. Inicialmente debido a la baja masa eritrocitaria se aumenta el gasto cardiaco tratando de suplir las demandas de oxígeno y de la misma manera al haber una menor cantidad de hematíes circulantes la viscosidad sanguínea disminuye llevando a una mayor velocidad de la sangre dentro del compartimiento intravascular. Este cambio de velocidad puede ser valorado con Doppler, se encontró que el pico de velocidad sistólico en la arteria cerebral media (Ver figura N 16)posee una clara relación con el grado de anemia fetal y que tenía una sensibilidad y especificidad por lo menos igual al estudio delta 450 en líquido amniótico y con la ventaja de ser una prueba no invasiva.
El estudio de la ACM mediante velocimetria Doppler permite tomar acciones terapéuticas en casos severos (cordocentesis – transfusión in útero) sin realizar pruebas invasivas previamente; el seguimiento deberá realizarse semanalmente para descubrir en que momento el feto necesita terapia invasiva. Sin embargo, este estudio no se considera una prueba de tamizaje y por tanto, no se realiza de manera general sino solo para casos seleccionados. [15]
Figura_N_16._Velocimetria_Doppler_arteria_cerebral_media..png
Un valor mayor a 1.5 múltiplos de la mediana, corresponde a una anemia fetal severa (hemoglobina menor de 7 mg/dl)
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//**[14]**//Chauhan S, Gupta L, Hendrix N, Berghella V. Intrauterine growth restriction: comparison of American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009;200:409
//**[15]**// Mari G, Zimmermann R, Moisek, Deter R. Correlation between ,idle cerebral artery peak systolic velocity and fetal hemoglobin after previous intrauterine transfusions. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1117-20